مقاله بررسی آترواسكلروز

مقاله بررسی آترواسكلروز در 162 صفحه ورد قابل ویرایش 

گفتار اول :

«آترواسكلروز»

(دكتر مجید ملكی-دكتر سعید اورعی )

آترواسكلروز شایعترین علت مرگ در بیشتر كشورهای جهان و مهمترین عامل از كارافتادگی است. با وجود پیشرفت های وسیع تشیخص و درمانی هنوز یك سوم بیمارانی كه دچار سكته قلبی می شوند، فوت می كنند كه نیمی از این افراد در عرض یك ساعت اول سكته قلبی و قبل از رسیدن به بیمارستان فوت می كنند ودو سوم آنها كه زنده می مانند هرگز بهبود كامل نخواهند یافت و به زندگی عادی باز نمی‌گردند. درعرض 5 سال بعد از یك حمله قلبی، 23% مردان و 31% زنان دو مرتبه دچار از كارافتادگی می شوند. مرگ ناگهانی قلبی یكی دیگر از تظاهرهای شایع گرفتاری عروق كرونر است و بیش از نیمی از بیمارانی كه با مرگ ناگهانی قلبی فوت می كنند، هیچ سابقه ای از علایم قلبی نداشته اند. علاوه براین، بیماری های قلبی-عروقی هزینه هنگفتی را برنظام های بهداشتی درمانی كشور ها تحمیل می كنند. تنها در كشور آمریكا، هزینه بیماری های قلبی – عروقی درسال 1998 حدود 274 میلیارد دلار برآورد شده است. با این همه بیماریهای قلبی-عروقی بسادگی و بصورت كامل و موثر قابل پیشگیری هستند. در واقع به غیر از سرطان ریه كه با قطع سیگار قابل پیشگیری است، بیماری قلبی –عروقی قابل پیشگیری ترین بیماری غیرقابل انتقال (مزمن) انسان به شمار می روند.

بیماریزایی

آترواسكلروز بیماری پیشرونده ای است كه از دوران كودكی آغاز می شود و تظاهرهای بالینی خود را به طور عمده در بزرگسالان، از میانسالی به بعد آشكار می‌كند. تا دو دهه قبل، این بیماری را یك بیماری دژنراتیو تصور می‌كردند كه از تجمع چربی و باقیمانده سلول های نكروتیك در جدار عروق ایجاد می شود، اما امروزه مشخص شده است كه آترواسكلروز بیماری است كه در اثر واكنش عوامل مختلف و به دنبال سه پدیده زیست شناسی زیر بوجود می آید:

1-تجمع سلول های ماهیچه ای صاف، همراه با مقادیر متغیری از سلول های التهابی، درشتخوارهاو لنفوسیت ها در انتیمای عروق.

2-ایجاد بافت همبندی توسط سلول های ماهیچه ای صاف متشكل از الیاف كلاژن، فیبرهای الاستیك و پروتئوگلیكان.

3-تجمع چربی، بخصوص كلسترول درداخل سلول ها و بافت همبندی.

احتمال پاره شدن پلاك های آترواسكلروز و به دنبال آن ایجاد لخته و بروز عواقب بالینی به تركیب پلاك ها از نظر میزان چربی و بافت همبندی آنها بستگی دارد. همچنین بررسی ها نشان داده اند كه اندازه پلاك های آترواسكلروز و شدت تنگی رگ ها ارتباط مستقیمی با بروز رویدادهای بالینی (مانند سكته قلبی یا آنژین ناپایدار) ندارد. در 75 تا 80% بیمارانی كه دچار سكته قلبی می شوند، شدت تنگی رگ قبل ازبروز سكته قلبی كمتر از 50% است. علاوه بر این، تجمع سلول های التهابی در پلاك هایی كه به رویدادهای بالینی وخیم منجر شده اند، همراه با بالا رفتن نشانه های عمومی التهاب مانند CRP و ESR سبب شده است كه امروز آترواسكلروز به عنوان یك بیماری التهابی مزمن شناخته شود كه می تواند به دنبال یكسری عوامل بخصوص فعال شده، به رویدادهای حاد قلبی منجر شود.

شیوع

براساس سومین گزارش سازمان جهانی بهداشت (93-1991)، بیماریهای قلبی-عروقی (سكته قلبی، سكته مغزی و مرگ ناگهانی قلبی) سالانه سبب مرگ دوازده میلیون نفر در سراسر دنیا می شوند. هم در كشورهای پیشرفته و هم در بیشتر كشورهای درحال پیشرفت، این بیماری ها عامل حدود نیمی از مرگ های بزرگسالان هستند. مرگ و میر زودرس مردان 5/2 برابر بیشتر از زنان است. اما در زنان نیز بیماری قلبی-عروقی شایعترین عامل مرگ و از كارافتادگی بشمار می روند. بااین تفاوت كه تظاهر بیماری های قلبی-عروقی در زنان نسبت به مردان ده سال تأخیر دارد.

در بررسی 1995 آمریكا، 5/41% كل مرگ ها در اثر بیماریهای قلبی- عروقی بوده است، درحالی كه سرطان و حوادث، دومین وسومین عامل مرگ را تشكیل می دهند. دراین كشور ها شیوع عوامل خطر قلبی-عروقی و مرگ و میر قلبی در رده های پایین‌تر اجتماعی، اقتصادی و سطح تحصیل پایین تر به طور قابل ملاحظه ای بیشتر از رده های بالاتر بوده است. طی دهه های اخیر، كشورهای پیشرفته توانسته اند با اقدام های وسیع پیشگیری اولیه و ثانویه از مرگ و میر بیماریهای قلبی-عروقی به مقدار قابل ملاحظه ای بكاهند، به طوری كه بین سال های 1960 تا سال های اخیر مرگ و میر بیماریهای قلبی-عروقی دركشورهای آمریكا، كانادا، استرالیا و فرانسه تا 50% و در ژاپن تا 60% كاهش یافته است. این كاهش در كشورهای اسكاندیناوی و كشورهای دیگری چون ایرلند، اسپانیا و پرتغال حدود 20 تا 25% گزار شده است. برعكس درطی دهه های اخیر مرگ و میر بیماری های قلبی-عروقی در مجارستان تا 40% در لهستان تا حدود 60% و در بلغارستان تا 80% افزایش داشته است.

دركشورهای آسیای غربی و جنوب غربی 15 تا 20% از بیست میلیون مرگ سالانه به بیماری های قلبی- عروقی نسبت داده شده است. طی دهه های گذشته، درصد مرگ‌های ناشی از مرگ در مناطق شهرنشین و بیماری قلبی ناشی از گرفتاری ریوی شایعترین عامل مرگ در روستاها شناخته شده است. سطح كلسترول خود در این كشور نسبت به كشورهای غربی بسیار پایین تر است، اما شیوع فشار خون بالا در حال افزایش است. شاید به همین دلیل دربرخی مناطق سكته مغزی شیوع بنسبت بالایی (تا 4 برابر سكته قلبی) دارد و شایعترین عامل مرگ به شمار می رود. با این حال، هنوز شیوع و مرگ و میر آن از آنچه در كشورهای غربی وجود دارد بسیار پایین تر است.

بیش از 60% جمعیت دربیشتر كشورهای آفریقایی كمتر از 15 سال سن دارند. شیوع بیماری عروقی قلب دراین كشورها بنسبت پایین است، ولی این وضع بسرعت درحال تغییر است. در برخی كشورهای درحال پیشرفت آفریقایی بیش از 70% زمین های مزروعی زیر كشت تنباكو قرار دارند و مصرف سیگار آفریقا در دو دهه گذشته بیش از 40% افزایش داشته است. دربسیاری از مناطق شهرنشین، فشار خون بالا همراه باعوارض آن از جمله سكته مغزی ، نارسایی قلبی و نارسایی كلیه مهمترین عامل مرگ و میر و از كارافتادگی به شمار می روند.

بررسی های موجود حاكی از این هستند كه در كشورهای شرق مدیترانه و خاورمیانه از جمله كشور ما نیز بیماری های قلبی-عروقی یك مشكل عمده بهداشتی و اجتماعی بشمار می رود كه ابعاد آن بسرعت در حال افزایش است. بررسی های پراكنده نسبت مرگ های قلبی-عروقی را دراین كشورها 25 تا 45% نشان می دهند. دگرگونی های سریع اقتصادی و اجتماعی دهه های اخیر دربسیاری از كشورهای این منطقه سبب شده است كه شیوع عوامل خطر بیماری های قلبی-عروقی افزایش قابل ملاحظه ای داشته باشد، زیرا میزان كالری مصرفی روزانه ومصرف چربی های اشباع شده افزایش یافته است. درعربستان سعودی 52% مردان و 65% زنان چاق هستند. شیوع فشار خون بالا (mmHg95/160 به بالا) حدود 17% گزارش شد است و این رقم درحال افزایش است. در افرادی كه دچار سكته قلبی شد اند شیوع مصرف سیگار بیش از 70% فشار خون بالا حدود 50% ودیابت بیش از 30% بوده است. علاوه براین دراین كشورها شیوع بیماری های قلبی- عروقی درگروه های اقتصادی-اجتماعی بالاتر، بیشتر از گروه های پایین گزارش شده است و این نشانه ای از مراحل اولیه یك اپیدمی تلقی می‌شود.

مقدمه ای براپیدمیولوژی بیماری های غیر قابل انتقال

دكتر علی صادقی حسن آبادی

مقدمه و تعریف

توضیح دفتر اروپایی سازمان جهانی بهداشت در سال 1965 راجع به بیماری های غیرقابل انتقال به شرح زیر است:

«تاكنون هیچ تعریف پذیرفته شده ای برای بیماری قابل انتقال (حاد) یاغیرقابل انتقال (مزمن) بدست نیامده است. بعضی برآنند كه بیماری قابل انتقال (حاد) به طور معمول یك حمله منفرد و كوتاه مدت دارد كه پس از آن بیمار به فعالیت عادی خود باز می گردد، درحالی كه بیماری غیر قابل انتقال (مزمن) دوره بیماری طولانی است و بیمار به طور دایم كم یا بیش ناتوان می ماند. همچنین این طور اظهار نظر می شود كه با پیشرفت فناوری مرز بین حالت های قابل انتقال (حاد) و غیرقابل انتقال (مزمن) مبهمتر شده است.»

كمیسیون بیماری های مزمن آمریكا ترعیف زیر را برای بیماری غیرقابل انتقال (مزمن) ارایه نموده است:

«همه كاستی ها یا انحراف ها از حالت عادی كه یك یا چند ویژگی از موارد زیر را دارا باشد:

الف. دایمی باشد.

ب. پس از آن ناتوانی برجای بماند.

ج. به سبب تغییرهای بیماری شناختی بازگشت ناپذیر انجام شده باشد.

د. بازتوانی بیمار نیازمند آموزش های ویژه باشد.

هـ.. مدت زیادی سرپرستی، مشاهده و مراقبت لازم داشته باشد.»

تفكیك بیماری های غیرقابل انتقال و عفونی تنها براساس عامل عفونی (عوامل محیط زیستی) این مشكل را ایجاد می كند كه رابطه میكروارگانیسم ها بخصوص ویروس ها را با بیماری های غیرقابل انتقال مختلف (ازجمله سرطان كبد، سرطان دهانه رحم، لنفوم) كه به اثبات رسیده است نایده می گیرند. از سوی دیگر، بعد زمانی بیماری است كه اگر تنها بیماری های بادوه طولانی راغیرقابل انتقال بنامیم ممكن است دربسیاری از بیماری های قابل انتقال (عفونی) و ازجلمه (سل، تب مالت، یا عوارض هپاتیت ویروسی باحالت مزمن یاعوارض طولانی بیماری مواجه می باشیم و اگر بیماری حاد با دوه كوتاه را قابل انتقال (عفونی) بنامیم آنگاه مسایل چون حوادث و سوانح كه ناگهانی بوده ، دربیشتر موارد دوره های كوتاه مدت دارند وفاقد عوامل بیماری زای زنده هستند، مارا در طبقه بندی دچار مشكل می كند.

اهمیت: درحال حاضر بیماری های قلبی-عروقی و سرطان ها در رأس علل مرگ دركشورهای پیشرفته قرار دارند. در بسیاری از كشورها بیماری های غیرقابل انتقال روند صعودی دارندكه دلایل عمده آن افزایش طول عمر، افزایش طولانی تر شدن زمان مواجهه با عوامل خطر و تغییر الگوی زندگی است.

مشكل های مربوط به سیر طبیعی بیماری های غیرقابل انتقال :

درمطالعه بیماری های غیرقابل انتقال مشكل هایی مربوط به سیر طبیعی این گروه وجود دارد كه به قرار زیر است:

آ. نبودن یك عامل بیماری زای معلوم.

ب. چندعاملی بودن علت (عوامل خطر متعدد) و یا چند گونگی عوامل سبب شناسی. دراینجا نه تنها منظور تعدد عوامل درگیر ایجاد بیماری است، بلكه گوناگونی تأثیرهای متقابل آنها مد نظر است. به طوری كه برای مثال دو عامل ممكن است تأثیرهای متقابل افزودنی یاتجمعی (مانند : سیگار و مواجهه شغلی با مواد شیمیایی درایجاد سرطان مثانه) یا هم افزایی (تشدیدی) مانند سیگار و مواجهه شغلی با پنبه نسوز برسرطان ریه) باشد.

ج. دوره پنهانی طولانی (فاصله طولانی بین نخستین مواجهه وبروز بیماری .

د. شروع نامشخص بیماری (نامعلوم بودن مرز بین وضعیت طبیعی و بیماری).

ه) تأثیر متفاوت عوامل بر بروز و دوره بیماری (برای مثال طبقه بندی اجتماعی بالا در شروع سرطان پستان یك عامل خطر و پس از تشخیص یك عامل افزایش بقا است.)

درسالهای اخیر شاید به دلیل همین مشكل های مربوط به طبقه بندی و تعریف، بیماری های به اصطلاح غیرقابل انتقال را در دو حیطه اپیدمیولوژی بیماری های غیرقابل انتقال عبارت است از بیماری ها و حالت هایی كه فاقد عامل بیماریزای زنده است و ضن دارا بودن تعدادی از جنبه های گفته شده در فوق، میتواند همچون حوادث و سوانح، ناگهانی و كوتاه مدت و یا مانند سرطان ها با شروعی نامشخص و طولانی مدت باشد.

بسیاری ازبیمارانی كه به بیماری غیرقابل انتقال مبتلا هستند، هنگامی برای درمان مراجعه می كنند كه متأسفانه قابل درمان نیستند و بناچار برای مدتی طولانی تحت درمان علامتی و توانبخشی قرار میگیرند (پیشگیری ثالثیه) كوشش برای دخالت به موقع درسیر طبیعی بیماری غیر قابل انتقال تنها شامل غربالگری برای شناخت بیماری در مراحل اولیه این بیماری ها مورد توجه قرار گیرد.

برای بیماری های قابل انتقال (عفونی) وجود یك علت شناخته شده لازم (میكروارگانیسم) به تمركز های پژوهشی ومداخله های اپیدمیولوژی كمك می كند. درمقابل، بیماری های غیرقابل انتقال فاقد چنین ویژگی ای است و بنابراین روش های مطالعه و درنهایت روش های كنترل آنها بسیار متفاوت از بیماری های قابل انتقال است. برای هر بیماری غیرقابل انتقال می توان با طرح هفت پرسش اصلی به مطالعه عوامل سبب شناختی و روش های كنترل آن از دیدگاه اپیدمیولوژی پرداخت .در زیر به ارایه این پرسش های هفتگانه و خلاصه ای از بحث مربوط به آن می پردازیم.